孝南区医疗保险政策指南

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          孝南区医疗保险政策指南
一、医疗保险基金的交费标准
（1）基本医疗保险交费率（6%---2%）。职工医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳，由用人单位代扣代缴，退休人员缴纳个人部分
（2）大额医疗保险缴费（60元）。交费标准为每人每年60元，其中单位交费30元，个人（含退休人员）缴纳30元。
二、医疗保险的个人帐户是如何配置？
在职工个人缴纳部分全部计入个人帐户，单位缴纳部分按比例计入个人帐户，计入比例：在职工30岁（含）以下的为18%，31-40岁为22%，41-50岁为26%，51岁以上为30%；退休人员为65%。余下计入社会统筹。
例如：某职工45岁，上年度工资总额9500元。按规定，其单位缴纳部分（6%）记入个人帐户的比例是26%。即全年单位交费记入其个人帐户的金额为9500×6%×26%=148.2元。全年个人缴纳部分（2%）记入个人帐户的金额为9500×2%=190元。那么该职工个人帐户合计金额为148.2+190=338.2元。
三、我区参保职工就医程序有哪些规定？
参保职工持医保经办机构统一发给的本人医疗保险证、病历、专用处方，可到全区各定点医院就医、定点药店购药。定点医院：一医院、中医院、区妇幼保健院、三医院、四医院、区血防医院、口腔医院、各乡镇卫生院。
需转外诊治的应由区最高级别定点医院（一医院或中医院）出具转外诊治申请，报区职工医疗保险经办机构审批备案方可转外诊治。
需住院治疗的，凭定点医院入院证、医疗保险证到区医疗保险局医疗管理股办理住院登记手续方可入院治疗。
急、危重病人可以先住院治疗，三日内补办入（转）院手续。
四、我区基本医疗保险的报销办法：用人单位按时收集汇总职工医疗费用，分别填写门诊、住院、慢性病、血吸虫病审核登记表（慢性病每半年报销一次，血吸虫病住院间隔一年报销一次）送医疗报险局审核报销。
（1）门诊费用：从个人帐户支付，超支自理。
（2）住院费用：起付标准由个人承担，超过起付标准部分，由统筹基金按“分段计算、累计支付”的办法。
起付标准：参保人员一年内在二级（含）以上医院首次住院的为500元，第二次（含）以后为400元；在一级医院首次住院为400元，第二次（含）以后为300元。
（3）转外住院医疗队费用先在总额费用中自付10%，而后进入报销比例。报销比例见下表；

住院医疗费用    住院职工个人自付比例%
    在职职工    退休职工
    区外    二级    一级    区外    区内
起付标准以上—3000元（含）    13    12    10    9    8
3000—5000元（含）    15    14    12    11    10
5000—10000元（含）    17    16    14    13    12
10000—20000元（含）    11    10    8    7    6
20000元以上    9    8    6    5    4
  
（4）慢性病门诊费用：除各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗的病种外，年度医疗医疗费用限额标准为3000元，年度内的门诊慢性病费用先自付200元，200元以上的医疗费用右社会统筹基金按相应比例报销。
（5）血吸虫病费用：门诊费用由个人帐户支付。住院费用标准，在乡镇定点血防机构住院治疗定额为600元，在区直定点血防机构住院治疗定额为800元，超支自付。定额标准内的报销85%，个人自付15%。
（6）住院期间实施特殊检查和特殊治疗的，如彩色B超、多普勒、CT、核磁共振、肿瘤介入、腹膜透析、腹腔镜手术等新技术时，先自付30%。
用药范围执行《湖北省基本医疗保险药物目录》，属乙类药物先自付15%，抢救期间超《目录》范围用药的统筹基金报销40%；慢性病人除患肿瘤、器官移植后治疗的排斥治疗的乙类药品费用先自付15%，其他自付5%。
支付部分费用的诊疗项目：（1）高压氧治疗；（2）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换人工器官、体内置放材料；（3）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料；（4）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；（5）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目等。凡是在基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内发生的费用，按505的比例纳入基本医疗保险范围支付。
统筹基金每年最高支付限额为2.3万元.
(五)哪些慢性病纳入医疗保险管理,如何审批?
我区纳入医疗保险管理的慢性病有10种.即冠心病、中风后遗症、糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压病Ⅱ期以上、子宫内膜异位症、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后排斥治疗。
上述10种慢性病患者的门诊医疗费用纳入社会统筹基金按比例报销。其审批程序：
（1）    个人提出申请，单位签字盖章；
（2）    提供近两年的二级以上医院就诊的病史资料，相应的辅检报告单；
（3）    每年12月由单位集中申报，次年审批。
(六)下列情况基本医疗保险基金不予支付：违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用。
(七)大额医疗保险：凡参加基本医疗保险的单位和个人应同步参加大额医疗保险，其支付范围和标准与基本医疗保险的有关规定相同，负责对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上住院医疗费用（含恶性肿瘤放化疗、慢性肾功衰透析治疗、器官移植后排斥治疗等三大病症的门诊医疗费用）进行补偿，补偿比例为90%（乙类药品及特殊检查、治疗除外），在一个保险年度内对每一一病人的最高数额在18万元，缴费标准为每人每年60元，其中单位交纳30元，个人（含退休人员）交纳30元。